En medio de una creciente segunda oleada, a finales de agosto la aparición de varias reinfecciones provocó un escalofrío mundial.

FUENTE: Diario Médico

La alarma saltó con un hongkonés de 33 años que se contagió el 26 de marzo, fue dado de alta el 14 de abril y cuatro meses más tarde, el 15 de agosto, volvió a dar positivo a su regreso a Hong Kong desde España a través del Reino Unido. Casi a la vez se notificaron otro caso en Holanda, otro en Bélgica, tres más en Holanda, con síntomas leves, y uno en Estados Unidos: un varón de 25 años de Reno, Nevada, que dio positivo, luego negativo y luego positivo, con síntomas graves. Ecuador informó de otro caso reinfectado a los 80 días. Desde la India se comunicaban otros dos casos, y poco después seis sospechosos más. Y hace unos días el equipo de Bonaventura Clotet, jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, anunciaba cuatro casos, cuyas circunstancias no se conocerán hasta que se publiquen en el New England.

El sobresalto dio paso a la reflexión, y a las dudas. No puede ser. Esto atenta contra la virología. Los análisis trajeron un poco de calma. Las reinfecciones del holandés y del belga eran de una cepa filogenéticamente distinta, según confirmó Marc Van Ranst, virólogo y asesor sanitario del Gobierno belga. Otro holandés podría haberse reinfectado antes de que fuera capaz de construir inmunidad, y en el caso de Nevada había discordancia genética en las infecciones; se trataría de dos infecciones distintas, al igual que las de la India.

El caso del hongkonés se ha detallado en Clinical Infectious Diseases. El segundo episodio de infección asintomática ocurrió 142 días después del primer episodio sintomático. En la recaída hubo seroconversión de IgG de SARS-CoV-2. Pero los genomas virales del primer y segundo episodios pertenecían a diferentes linajes, es decir, con mutaciones o variaciones víricas en un centenar de aminoácidos y una decena de proteínas. Sería por tanto una reinfección, no una infección persistente, pero una reinfección con un coronavirus no idéntico.

Anticipación

Hanyujie Kang y su equipo, del Hospital Chao-Yang, de Pekín, se habían anticipado en junio, en Journal of Medical Virology, a este escenario: ¿Puede el SARS-CoV-2 volver a infectar a las personas que se recuperaron de la covid? ¿Induce una reacción protectora? ¿Por qué algunos pacientes recuperados vuelven a dar positivo para el ARN del SARS-CoV-2? ¿Son nuevamente infecciosos?

A su juicio, la respuesta inmune del huésped previene la progresión a enfermedad grave o la reinfección por los mismos patógenos. Muchos estudios han mostrado que los pacientes recuperados desarrollan anticuerpos contra el SARS‐CoV‐2, aunque sus niveles varían, lo que quizá, en casos bajos, aumente las posibilidades de una reinfección, incluso por el mismo virus.

Los ensayos con monos han probado, sin embargo, que los anticuerpos generados por una primera infección les protegen de una reexposición posterior al virus. Y la experiencia en humanos confirma que esos anticuerpos perviven al menos durante cuatro meses con el SARS-2, como publicó en septiembre en el New England un equipo islandés, y hasta 16 meses en los contagiados por el SARS-1 según los seguimientos que se hicieron en su día. Entre los recuperados del SARS-2, los niveles de anticuerpos suelen ser más altos en las personas mayores y en las que se vieron más gravemente afectadas por el coronavirus, y menores en fumadores.

En The Hong Kong Medical Journal, también en junio, otro equipo de la Universidad de Hong Kong planteaba por qué algunos pacientes curados vuelven a dar positivo al cabo de un tiempo. Entre 111 pacientes analizados de China y Corea del Sur, el 5% de los chinos y el 10% de los coreanos dieron positivo nuevamente. ¿A qué podía deberse? Puede ser -respondían- que el virus persista dentro del cuerpo, en ocasiones hasta varios meses (se ha comprobado en las heces de algunos pacientes); no hay que descartar los falsos positivos, dada la imprecisión de algunos test; es posible una contaminación cruzada de otro betacoronavirus; y a veces hay métodos incorrectos de recolección de muestras, es decir, que el famoso bastoncillo no atine a recoger virus, en algunos casos sintomáticos porque ha abandonado el tracto respiratorio superior hacia órganos más profundos.

Plazo vulnerable

Un metanálisis de este mes en Journal of Medical Virology de universidades alemanas y polacas indica que las reinfecciones por covid-19 podrían ser un factor agravante de la pandemia, ya que complicaría el desarrollo de vacunas y ayudaría a mantener focos de virus en todo el mundo. Pero de los 15 estudios que han encontrado sobre reinfecciones, con intervalos de 34 ± 10,5 días para la recaída después de la recuperación inicial, y de 54 ± 24 días en repositivos sin recaída clínica, deducen que todos los informes de reinfecciones aparecen dentro de un período de tiempo vulnerable, en el que los afectados aún obtienen resultados positivos mediante PCR. “Lo más probable -sugieren- es que todos los casos notificados de reinfecciones sean de hecho infecciones iniciales prolongadas”.

Asimismo, un estudio aún sin publicar (medRxiv) de la Universidad de Qatar ha buscado pruebas de reinfección en 243 personas con al menos un frotis positivo posterior ≥45 días después del primer frotis positivo. De ellas, 54 tenían pruebas sólidas de reinfección. La mediana de tiempo entre la primera torunda y la reinfección fue de 64,5 días. Solo una persona fue hospitalizada tras la reinfección, pero con una infección relativamente leve. El riesgo de reinfección se estimó en el 0,04%. Su conclusión es que la reinfección por SARS-CoV-2 parece ser un fenómeno poco común que sugiere, como era de esperar, una fuerte inmunidad protectora.

En cambio, otro análisis de 21 repositivos del Hospital de Brunei publicado en junio en Journal of Medical Virology afirmaba que la revisión de los registros clínicos y epidemiológicos no respalda la reinfección o la reactivación como causas probables de esa repositividad. La explicación más probable para este equipo asiático sería la diseminación viral prolongada pero intermitente. “Primero, observamos una oscilación entre la positividad y la negatividad, particularmente cuando los valores de Ct (Cycle threshold) estaban en el límite de detección. En segundo lugar, la diseminación viral prolongada se observa en positivos al SARS-CoV-2 hasta 37 días después del inicio de los síntomas. En tercer lugar, los pacientes mayores tienen más probabilidades de enfermedad grave y de liberación prolongada de ARN viral, consistente con el mayor riesgo de repositividad”.

Confusión

La persistencia más o menos detectable de virus por un tiempo prolongado no es lo mismo que una reinfección a los tres o cuatro meses, como parece haber ocurrido en los casos descritos, pero es sin duda un factor de confusión. “Las personas pueden cargar con restos víricos durante mucho tiempo después del contagio y ocasionalmente secretar un poco de ARN”, dijo Marion Koopmans, viróloga y asesora de la Organización Mundial de la Salud, al comentar aquellos casos. Determinar esa duración de la inmunidad y la fortaleza de la respuesta inmunológica es una de las muchas tareas pendientes en la lucha mundial contra el SARS-CoV-2. Varios hospitales consultados por Diario Médico han informado de que por ahora no han visto reinfecciones.

“Es un tema controvertido y poco claro”, reconocía Ana Fernández Cruz, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital madrileño Puerta de Hierro. “Quizá haya reactivaciones, pero no reinfecciones, al menos con la misma cepa. Para comprobarlo habría que hacer cultivos virales para analizar la infectividad de una supuesta reinfección, y eso requiere laboratorios de bioseguridad”.

Carmen Álvarez Domínguez, especialista en Inmunología de la Universidad Internacional de La Rioja, es curiosamente optimista ante esta posibilidad: “Aunque parezca paradójico, las reinfecciones no son malas; al contrario, van generando un poco más de inmunidad. Además, las segundas reinfecciones no son tan graves como las primeras, lo que significa que existe inmunidad, aunque no sea muy robusta”. Y coincide en que en una reinfección el virus no puede ser el mismo; siempre tendrá alguna pequeña variación. “El SARS-CoV-2 es un virus nuevo que se está adaptando a nuestro organismo; no quiere matarnos, solo sobrevivir. Con lo cual -insiste-, que nos reinfectemos no es siempre negativo, pues no suelen ser graves, lo que significa que hay inmunidad”.

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