FUENTE: Diario Médico

Más de cien millones de personas infectadas y cerca de tres millones de fallecidos. Son las cifras actuales de afectación que está dejando la gran pandemia del nuevo siglo. Un año después del gran ‘estallido’, el virus SARS-CoV-2, de la mano de su ‘socia’, la covid-19, no sólo ha dejado un reguero de dolor y quiebra sino que, además, sigue presente en muchos de los que han padecido la enfermedad, originando sufrimiento y merma de su calidad de vida. Son personas que siguen presentando manifestaciones o secuelas persistentes una vez pasada la infección, con síntomas graves o de forma asintomática; es lo que ya se conoce como covid persistente, una realidad cada vez más presente a medida que la pandemia avanza.

Todavía no existe un acuerdo extendido para definir con exactitud qué es covid persistente. Mientras que algunos hablan de una ‘nueva enfermedad’, otros consideran que son secuelas y no síntomas de una enfermedad persistente. Son frecuentes, según los datos del Grupo de Trabajo en Enfermedades Infecciosas (GTei) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), aunque se describen de forma muy heterogénea, según las series de pacientes: desde un 2% hasta un 90%, disparidad que se explica por las diversas definiciones empleadas, si se recogen o no sistemáticamente los datos, si los análisis son retrospectivos o prospectivos.

ESTUDIOS CONFIRMATORIOS

Lo cierto es que las revisiones recogen entre 50 y hasta 200 síntomas, con una media de entre 1 y 36 por paciente, según datos de la Sociedad Española de Médicos Generales y Familia (SEMG) obtenidos de 1.800 pacientes con un tiempo medio de persistencia de más de seis meses de sintomatología covid-19. El 79% eran mujeres y la mitad de los enfermos tenían entre 36 y 50 años. 

Uno de los mejores metanálisis aparecidos hasta ahora, en la plataforma de prepublicación medRxiv, obra de un equipo internacional dirigido por Sonia Villapol, neurocientífica del Weill Cornell Medical College, de New York, ha recopilado entre 50.000 pacientes ese medio centenar de secuelas -detallan 55- tras cribar casi 20.000 estudios. Vieron que el 80% de los pacientes mantenían al menos una secuela, como fatiga, dolor de cabeza, disnea, pérdida de cabello, niebla cerebral y ageusia.

Otros análisis, como el dirigido por el King’s College de Londres, en Reino Unido, entre más de 4.000 pacientes usuarios de la aplicación Covid Symptom Study, indican que uno de cada siete tenía síntomas durante más de cuatro semanasuno de cada veinte durante al menos ocho semanas, y uno de cada cincuenta seguían sintomáticos a los tres meses. También se refirieron más mujeres y un 16% de los estudiados presentaron alguna recurrencia tras un periodo de mejoría. Los porcentajes pueden llegar hasta el 50% o incluso el 90% entre hospitalizados.  

En cualquier caso, la mayoría de profesionales apunta hacia un proceso multifactorial que es necesario desentrañar. Aunque 'a priori' no se han detectado daños graves en los órganos afectados, el seguimiento está hallando desequilibrios y descompensaciones clínicas que no se ajustan a los de las pruebas objetivas. Se ignora igualmente si su mantenimiento crónico podría ser el origen de nuevas patologías o, en su defecto, agravar o precipitar otras.

Las unidades de seguimiento post-covid ya están en marcha en muchos hospitales para recolectar más datos que permitan descifrar su origen, actividad y tiempo de duración y llevar a cabo ensayos clínicos que ofrezcan estrategias farmacológicas eficaces y adaptadas a esta nueva realidad.  

La covid-19 no es una enfermedad conocida y, por tanto, tampoco lo son sus potenciales secuelas. Hasta cuándo pueden permanecer y cómo se pueden resolver son preguntas que deben resolverse con investigación, teniendo en cuenta que tampoco se sabe hasta cuándo el SARS-CoV-2 formará parte de nuestras vidas.

1. Neumología: sin correlación entre la clínica y las pruebas

Tres meses después de la primera ola de la pandemia, profesionales del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, estudiaban, en consulta monográfica post-covid, a unos 4.000 pacientes ingresados -en planta, en UCRI y en UCI-, por covid-19 a los que, meses después, se sumaron otros 3.000 para buscar síntomas residuales”, explica Victoria Villena, jefa del Servicio de Neumología del citado centro.

En la mayoría de las personas en seguimiento, se observa, sobre todo, astenia y disnea, esta última con connotaciones un tanto enigmáticas, ya que entre los datos de los exámenes de función pulmonar y lo que manifiesta el paciente hay una escasa correlación. “No se explica adecuadamente. En muchos casos, los resultados de las pruebas funcionales son normales o tienen una ligera alteración de la difusión. Pero el paciente presenta mucha más disnea de la que somos capaces de explicar con las pruebas”.

Se desconoce la razón concreta de este fenómeno, aunque es posible que la explicación sea multifactorial: componentes de la función cardíaca, muscular, e incluso otros que no está reflejando la función pulmonar, ya que en la mayoría de las ocasiones las pruebas son normales.

DISNEA Y ASTENIA

La justificación inicial ante este fenómeno se dirigía hacia un componente de fibrosis pulmonar, sobre todo en los que habían requerido UCI y que hubieran presentado distrés respiratorio, pero “los pacientes con señales de fibrosis son muy aislados y pueden tener una pequeña radiología residual que, desde luego, no se corresponde con la clínica, que es muy llamativa porque siguen con síntomas”.

Algunos estudios internacionales ya apuntan a que el 58% de los afectados por covid-19 presentarían astenia o fatiga, el 24% disnea y el 19% tos residual e incluso febrícula.

Esta afectación residual no parece tener una predilección específica por grupos de población, pero “sí se están viendo ya personas jóvenes –alrededor de los 40 años-, en los que persisten las taquicardias, aunque tampoco se observan claras alteraciones como para justificar la clínica.

Se desconoce también si serían capaces de precipitar, si se cronifican, otro tipo de patología respiratoria. “No se sabe. Tres meses después hay más personas con clínica que a los seis meses después. Disminuye, pero se va a cumplir un año de la primera ola y todavía hay personas con síntomas. ¿Cuánto va a durar? No tenemos suficiente experiencia ni datos como para saber si las secuelas se van a mantener seis meses o dos años o si permanecen más de un año y perdurarán para siempre. Esta infección no se parece a nada de lo visto antes”.

2. Neurología: ni rastro de alteraciones cerebrales importantes

“Los síntomas neurológicos son, después de los respiratorioslos más frecuentes entre los pacientes con covid-19. Ocurren en, al menos, la mitad de los pacientes, muchos de ellos desde fases muy tempranas de la infección o incluso siendo el primer síntoma, como es el caso de la cefalea, el dolor muscular y la anosmia.

El Registro COVID de Manifestaciones Neurológicas que ha puesto en marcha la Sociedad Española de Neurología (SEN) ha observado que, en el caso de la cefalea, “tener antecedentes de cefalea o de migraña hace que sea más común sufrir dolor de cabeza durante la infección por coronavirus”, señala José Miguel Laínez, presidente de la SEN y jefe de Neurología del Hospital Clínico de Valencia.

DIRECCIÓN FAVORABLE

De la experiencia clínica y de los datos que se empiezan a extraer del citado registro parece que muchas de las alteraciones suelen presentar, con el tiempo, una mejoría progresiva, en ocasiones más paulatina, pero casi siempre en una dirección favorable. “La pérdida de olfato y la cefalea suelen durar unas dos semanas, pero en un pequeño porcentaje de pacientes se ha observado persistencia de la misma, incluso varios meses después".

Otros síntomas son la dificultad para concentrarse y la “niebla cerebral” -fallos de atención, despistes, dificultad para concentrarse o lentitud mental-, en personas que han eliminado el virus en su organismo. La cefalea -que aparece en un 44% de los casos con covid-19- y las alteraciones de la atención y la memoria -con un 27%- "figuran entre los síntomas más frecuentes en la fase aguda y con mayor probabilidad de persistir: entre un 10 y un 30% de las personas pueden seguir padeciéndolos al cabo de varios meses, aunque la tónica general es que desaparezcan en unas dos semanas”.

La buena noticia, constatada, es que, “de modo global, no existen alteraciones en las pruebas de neuroimagen que hagan pensar en una lesión estructural del cerebro”.

CONSULTA INMEDIATA

Aunque minoritarios, se han constatado casos en los que el coronavirus ha originado ictus y otras alteraciones cerebrales de mayor relevancia. Se han visto ictus en personas no ancianas y sin factores de riesgo para tenerlos; por ello es más importante que nunca que si una persona tiene síntomas neurológicos de inicio súbito consulte cuanto antes”.

La mayoría de síntomas neurológicos tienden a mejorar, pero “debemos comprender cuál es su causa y qué tienen de especial las personas que los padecen, para adoptar medidas que permitan protegerlas y minimizar el riesgo”.

3. Cardiología: fallos entre los sistemas reguladores

“En la fase aguda de la infección por covid-19, la presencia de marcadores de daño mecánico, como el aumento de troponina en sangre, indica un mayor riesgo de mortalidad, independientemente de que el afectado tenga cardiopatía previa o no”, según Javier Bermejo Thomas,  jefe y coordinador de Cardiología No Invasiva del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, que detalla que en esta fase y en pacientes graves, la afectación cardíaca y las secuelas sobre el corazón son muy relevantes”.

Pero, ¿este daño es capaz de desencadenar o hacer que permanezcan ciertas lesiones? Bermejo explica que en la fase crónica se ha observado una gran, aunque benigna, descompensación en el control de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca: pueden estar hipotensos o hipertensos, presentar taquicardia o bradicardia. “Es como si todos los mecanismos reguladores fallaran. Es muy insidioso y se acompaña con sensación de cansancio, cefalea o dificultad para concentrarse. Pero no está claro hasta qué punto el centro de atención es el corazón o es el control del corazón por el sistema nervioso”.

¿REGULACIÓN CEREBRAL?

En la fase aguda por infección por covid-19 y en pacientes graves, la afectación cardíaca y las secuelas sobre el corazón son muy relevantes.

Al igual que lo que han detectado los neumólogos, al estudiar el corazón no se han observado alteraciones, en la mayoría de los casos, que justifiquen este desequilibrio. “Debe existir un componente funcional que tendremos que seguir analizando y dilucidar qué está pasando. En principio, la sospecha es que puede estar relacionado con mecanismos de regulación cerebral, pero aún no sabemos nada concreto”.

Este fenómeno no se relaciona con ningún grupo concreto de población, se da en personas jóvenes y de edad más avanzada, y tampoco está muy asociado con la gravedad de la infección viral. “Es imprescindible determinar si, finalmente, estos efectos se regulan y en cuánto tiempo. Pero, actualmente, hay personas en las que persiste cierta sintomatología el contagio. No es que aparezcan después; es una continuación y sigue persistiendo”.

A fecha de hoy, se desconoce si el daño viral podría ser el origen directo de otras patologías cardíacas. “No se sabe y es lo que hay que aclarar y  depurar con la mayor precisión posible. Lo que más preocupación genera es que, a largo plazo, pudiera relacionarse con arritmias graves y muerte súbita”, y recuerda que con el SARS-CoV-1 sí se verificaron secuelas crónicas en pulmón, como fibrosis, pero “no en el corazón, por lo que hay que comprobarlo con este virus. Aunque fuera en una proporción baja, ya tenemos tres millones de infectados en España, por lo que estamos hablamos del 20-25% de la población”.

4. Hematología: trombosis, el signo más común en las consultas

“Las trombosis asociadas al virus, su profilaxis y sus complicaciones han sido uno de los motivos más frecuentes de consulta en pacientes sin enfermedades hematológicas de base”, afirma Armando López Guillermo, vicepresidente de la Sociedad Española de Hemotología y Hemoterapia (SEHH) y hematólogo en el Hospital Clínic, de Barcelona.

Con el tiempo, y según Víctor Jiménez Yuste, también vicepresidente de la SEHH y jefe de Servicio de Hematología del Hospital La Paz, de Madrid, en algunos pacientes que presentaron afectación pulmonar grave durante las primeras etapas de la enfermedad y que posteriormente fueron seguidos y controlados en las consultas post-covid, “se observó disnea persistente de leve a moderada asociada a dolor torácico leve. En un número importante de éstos se apreciaron fenómenos trombóticos en el árbol vascular y alteración en perfusión vascular del lecho pulmonar. En estos momentos, se está valorando con el tiempo una resolución de los fenómenos trombóticos”.

PERSISTENCIA DEL VIRUS

López  Guillermo aclara que, sin duda, los pacientes con cierto grado de inmunodepresión, por su patología hematológica de base o por los tratamientos que reciben, tienen un riesgo aumentado de persistencia del virus, así como pacientes sometidos a terapia inmunosupresora por otras patologías. “La inmunosupresión y la gravedad de la enfermedad se han relacionado con mayor riesgo de persistencia del virus. Se ha sugerido incluso que la persistencia del virus podría relacionarse con la aparición de mutaciones víricas”.

No existen aún pautas de consenso sobre qué hacer en enfermos con persistencia de covid-19, pero en el Clínic de Barcelona “a los pacientes con hemopatías malignas activas en los que persiste el virus y, por tanto, se compromete el poder seguir con el tratamiento de la hemopatía, intentamos eliminar el virus con anti-virales y plasma de paciente recuperado de covid-19”.

No es una estrategia generalizable, aunque ya son distintos los hospitales que, de forma local, están analizando la incidencia observada a largo plazo de fenómenos trombóticos, no sólo a nivel pulmonar sino en otras localizaciones. Además, la SEHH está colaborando con la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y el colectivo ‘Long Covid Acts’ en un proyecto marco sobre covid persistente”, matiza Jiménez Yuste, quien señala que la mayoría de los ensayos clínicos, aún en fases iniciales, están orientados, “fundamentalmente a concretar la dosis adecuada de heparina en la prevención de los efectos trombóticos y su modificación en función de la gravedad en el manejo de los pacientes con covid-19”.

5. Otorrinolaringología: los receptores de entrada alteran el olfato y el gusto

“La anosmia y la ageusia fueron de los primeros y más frecuentes síntomas identificados en pacientes covid-19”, indica Pablo Parente, coordinador del Comité Covid de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC), y jefe del Servicio de ORL del Hospital HM Rosaleda, en La Coruña.

Casi un año después del comienzo de la pandemia, hay nuevos hallazgos que explicarían la persistencia de algunos de los síntomas iniciales: la coexpresión de receptores ACE2 y TMPRSS2, tanto en el neuroepitelio olfatorio como en las papilas gustativas, específicamente en las células de soporte, y más recientemente otro receptor en la membrana presente en estas células, la neuropilina-1 (NRP-1), que facilita la entrada del virus en la célula.

“La lesión de estas células de soporte parece ser el factor fundamental que provoca una disfunción secundaria en el receptor nervioso, las fibras terminales de la neurona olfatoria en la mayor parte de los casos. Si no existe lesión de la terminación nerviosa, la recuperación es rápida. Sin embargo, también se ha encontrado la evidencia de que, en algunos casos, el virus puede entrar en el bulbo olfativo y, desde ahí, extenderse a otras partes del encéfalo”.

MODELO GRADUAL

La alteración del olfato es más frecuente en mujeres que en hombres (en una proporción de 60/40). Es también más habitual en casos leves y moderados que en graves, así como en jóvenes frente a ancianos. Los últimos datos de observaciones puntuales relacionan además diversas enfermedades del área de la ORL con el SARS CoV-2. “No en vano, es el punto de entrada del virus en el cuerpo”.

De especial interés son las publicaciones sobre otitis media, hipoacusia neurosensorial y sordera brusca y sobre los pacientes que han requerido intubación prolongada y traqueotomía, que presentan “un mayor número de lesiones laringotraqueales, como estenosis o fístulas, que el mismo paciente en UCI por otros cuadros. La mitad de ellos presentan alteraciones de la voz a los dos meses del alta, un 30% disfagia y hasta un 80% alteraciones en la laringoscopia”.

Según los datos de la SEORL-CCC, en un 5% de los pacientes persiste la alteración olfativa a los seis meses de haber pasado la enfermedad, aunque “por las especiales características del sentido del olfato, no pueden considerarse aún secuelas y son susceptibles de tratamiento”. Aunque más del 80% de los afectados recuperan espontáneamente el olfato en los primeros dos meses, hay casos en los que no, tal vez porque la inflamación local o la invasión vírica han provocado la lesión directa e irreversible de gran parte de las neuronas del bulbo olfativo”.

Aunque sería lógico pensar que las alteraciones provocadas por la covid-19 pueden empeorar cuadros previos de anosmia o disgeusia, siguen produciéndose buenas noticias, ya que “excepcionalmente se han descrito mejorías sintomáticas durante la propia enfermedad, hecho que se ha relacionado con el bloqueo de la señal de las neuronas mediado por la neuropilina-1”.

6. Medicina Interna: se precisan terapias para la variedad de efectos residuales

Fatiga, cansancio y dolor  de cabeza son los síntomas persistentes más frecuentes después de haber pasado la covid-19. La falta de aire también es frecuente, pudiendo ser ocasionalmente grave, y pueden persistir o recurrir los dolores y debilidad muscularesmareopalpitacionesdolor de pechopérdida del olfatodel gustotosfebrículadolor de gargantadispepsia y otras molestias abdominaleslesiones cutáneasparestesias, una mayor dificultad para concentrarseproblemas de memoria.

Se han descrito además pacientes que tras la infección permanecen con secuelas cardíacas después de haber padecido un infarto de miocardio o una miocarditis o aparecer insuficiencia renal o una eliminación elevada de proteínas en la orina, sin olvidar trastornos psicológicos, como la ansiedad o el insomnio e incluso depresión más grave o de estrés postraumático”.

Este es el amplio abanico de posibilidades residuales que describe Juan María Herrero, del Grupo de Trabajo en Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).

Sobre en qué casos se podría hablar de síndrome post-covid-19, el también internista en el Hospital La Paz, de Madrid, considera que, puesto que la evidencia científica sobre esta entidad es todavía escasa y existe “una multitud de síntomas que pueden persistir o recurrir tras el cuadro inicial, y que no son específicos de esta enfermedad, se podría emplear una definición más pragmática.

MANEJO HABITUAL

Las  guías del NICE (National Institute for Health and Care Excellence) en Reino Unido lo definen como aquellos síntomas y signos que se desarrollan durante o después de la infección por SARS-CoV-2, que continúan por más de doce semanas y que no se pueden explicar por un diagnóstico alternativo”.

Aunque la mayoría de afectados se recupera rápidamente y sin secuelas, otros -incluso personas jóvenes, previamente sanas, y con infecciones más leves- pueden sufrir esta sintomatología prolongada, y en ocasiones incapacitante, por lo que “hay que encarar el futuro sin perder de vista los potenciales tratamientos que palíen esta situación. Aún no existe un tratamiento específico para las  patologías que persisten tras el cuadro agudo; se manejan como dolencias similares provocadas por otras enfermedades.

Se ha aprendido mucho del manejo farmacológico en la fase aguda, pero la utilidad para prevenir o tratar estas secuelas o estos síntomas persistentes está todavía por determinar”, por lo que considera prioritario potenciar estudios multicéntricos y multidisciplinares con seguimiento homogéneo que definan cuál es la evolución a más largo plazo y qué tratamientos pueden mitigar estas secuelas”.

7. Digestivo: hasta un 60% de casos con signos gástricos

“Hasta un 60% de pacientes  que ingresan por covid-19 presentan síntomas gastrointestinales, si bien, según los estudios, la cifra oscila entre un 2% y un 60%. Los más frecuentes son diarrea (9%-34%), náuseas (7%-26%), dolor abdominal (3%-11%) y falta de apetito o anorexia (35%).

Hasta en un 16% los síntomas gastrointestinales son los iniciales antes de que aparezcan los síntomas respiratorios”, detalla Luis Bujanda, catedrático de Medicina en la Universidad del País Vasco y jefe del Área de Enfermedades Hepáticas y Gastrointestinales del Instituto Biodonostia, quien además recuerda que “muchos de los fármacos administrados de forma empírica en la primera ola producían con frecuencia síntomas gastrointestinales como el lopinavir, el ritonavir o la hidroxicloroquina”.

Parámetros bioquímicos, como el aumento de transaminasas y bilirrubina, pueden observarse hasta en el 58% de los pacientes con infección severa y entre un 14% y un 53% de todos los infectados, sin que se conozca con exactitud el mecanismo fisiopatológico del daño hepático, “aunque podría  deberse al estado hiperinflamatorio y a la microangiopatía trombótica que se observa, sobre todo, en la enfermedad grave por coronavirus, aunque los síntomas digestivos se observan con más frecuencia en los mayores de 60 años y en los que tienen comorbilidades u obesidad”.

De la sintomatología mencionada, existen algunos casos considerados graves, como los ingresados en UCI con síndrome de distrés respiratorio que, entre los que tienen infección por covid-19, presentan con más frecuencia íleo paralítico (48% frente a 22% sin covid), isquemia intestinal (4% frente a 0%) y aumento de transaminasas (55% frente a 27%).

RECEPTORES EN CÉLULAS

Los receptores necesarios para que el virus penetre en las células (ACE2) también se encuentran en los enterocitos, colonocitos, colangiocitos y hepatocitos, razón por la cual la covid-19 generaría síntomas digestivos. Incluso se han llegado a encontrar concentraciones más altas del virus en la mucosa intestinal que en la vía respiratoria, motivo por el cual es posible detectar el SARS-CoV-2 en heces: entre un 36% y un 53% de las personas infectadas, lo que sin embargo, “no incrementa más el riesgo de un pronóstico desfavorable”.

En aparato digestivo o en el hígado no se ha demostrado que se produzcan trastornos persistentes, como ocurre con la fibrosis en el pulmón. “Con los actuales datos disponibles parece muy poco probable e infrecuente”, indica Bujanda, quien adelanta que ya están en marcha estudios nacionales, algunos multicéntricos, para describir los síntomas y complicaciones digestivas de la covid-19 en enfermedad inflamatoria intestinal, por ejemplo.

8. Dermatología: patrones bien definidos de afectación en la piel

A pesar de no haber ningún  estudio de frecuencias, Cristina Galván, del Hospital de Móstoles, en Madrid, y principal autora del estudio Covid Piel de la Asociación Española de Dermatología y Venereología (AEDV), distingue entre las manifestaciones de la piel que coinciden con los picos de la pandemia y los que aparecen en la fase post-covid.

“En las fases de mayor incidencia han sido muy variadas y la mayoría muy similares, si no idénticas, a problemas dermatológicos ya conocidos: urticariaerupciones similares a las de la varicela, el sarampión o la pitiriasis rosadanecrosislivedos cutáneos en casos de pacientes muy graves. También lesiones iguales a los sabañones, estas últimas en personas sin afectación general y en fases muy tardías, y en pacientes ingresados, alteraciones en la mucosa de la boca, sobre todo en la lengua”. Pasada la fase aguda, se ha detectado efluvio telógeno muy brusco y que, “aunque asusta mucho, suele recuperarse completamente en unos meses”.

Un nuevo y reciente fenómeno son las erupciones que están apareciendo con la vacunación que, en los casos observados, “no son graves ni duraderas, pero debemos estudiarlas porque ayudarán a entender un poco mejor al virus y nuestros mecanismos de defensa frente a él”.

GRADIENTES

Cada patrón de manifestación cutánea covid-19 está bastante definido. “Hay un gradiente. En el extremo de edad joven y buena evolución están las lesiones similares a sabañones y en el extremo de gravedad sistémica pacientes mayores, están las lesiones necróticas. Esta asociación no significa un mayor riesgo de enfermar o de enfermar gravemente. El patrón del problema cutáneo ayuda a encuadrar la situación clínica del paciente”.

Sí se han comunicado muchos casos de empeoramiento de dermopatías previas durante el proceso de enfermedad por SARS-CoV-2, “con mayor frecuencia en psoriasis y  urticaria crónica. No parece que se mantenga a largo plazo, pero sí suelen necesitar un refuerzo en su terapéutica dermatológica”.

Sólo en los casos de lesiones necróticas, que suponen un daño o ‘muerte’ irreversible de una zona de la piel, las secuelas son inevitables. Pero en “la gran mayoría de los que han tenido manifestaciones en la piel la resolución cutánea ha sido completa, aunque  el proceso haya sido más duradero o se haya  prolongado meses”.

Aún así, insiste en que  “no debemos bajar la guardia hasta completar el puzle de la covid; hay que encontrar el tratamiento del proceso general, conseguir el no contagio o el buen curso clínico para todos los infectados. Si esto sucediera, la mayoría de las manifestaciones cutáneas no estarían presentes”.

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