La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) ha publicado este mes una guía dirigida a profesionales sanitarios sobre el metotrexato administrado por vía oral.

Esta guía responde a la necesidad de explicar a estos profesionales el riesgo que supone una pauta diaria en lugar de una dosis semanal de metotrexato por vía oral, especialmente tras la notificación de casos de sobredosis graves durante la fase de postcomercialización de este medicamento.

Esto podría deberse a que parte del colectivo de profesionales sanitarios -tanto prescriptores como dispensadores- no ha informado correctamente a los pacientes, familiares y/o cuidadores de la administración semanal del fármaco, las indicaciones durante la prescripción médica no resultaban claras para los pacientes o bien estos desconocían los riesgos asociados a una sobredosis de metotrexato o cómo actuar si se diera el caso.

Metotrexato: indicación, formas farmacéuticas y pauta

Se trata de un fármaco antirreumático y antineoplásico que está indicado para quimioterapia antineoplásica en diversas afecciones oncológicas; formas graves de psoriasis discapacitante recalcitrante que no ha respondido adecuadamente a otros tratamientos tales como: fototerapia, psoraleno con radiación UVA -PUVA- y retinoides; artritis psoriásica en adultos; artritis reumatoide activa en adultos; y formas poliartríticas de Artritis Idiopática Juvenil activa (AIJ) en niños mayores de 3 años y adolescentes.

El metotrexato está autorizado para administrarse en diversas formas farmacéuticas y la dosis y pauta en la que se deben administrar el tratamiento, depende de su indicación. Cuando el metotrexato está en solución oral, cada mililitro contiene 2 miligramos de PA y su recipiente viene acompañado en el envase secundario por una jeringa graduada que marca cada ml con marcas menores (0,25 ml), lo que permite dosificar el medicamento para su correcta administración. La dosis semanal debe calcularse según la superficie corporal del paciente, aunque en concreto la dosis inicial recomendada para la AIJ poliarticular es de 10-15 mg/m² a la semana mientras que esta dosis aumenta hasta 15-20 mg/m² cuando se producen casos de resistencia al tratamiento.

Este medicamento también está comercializado en forma de comprimidos cuyo envase se compone de 24 unidades de 2,5 mg cada una. Cuando está indicado para artritis reumatoide, psoriasis y artritis psoriásica, la dosis inicial en adultos es de tres comprimidos una vez a la semana por lo que cada envase cubre el tratamiento de ocho semanas. En algunos casos es necesario incrementar la dosis con un comprimido más, dejando un total de cuatro comprimidos, lo que equivale a 10 mg del fármaco semanalmente. En este caso, el envase solamente cubriría seis semanas de tratamiento.

Solamente algunas presentaciones de este medicamento están indicadas para el tratamiento de la artritis reactiva cuya dosis es de tres (7,5 mg) a 8 comprimidos (20 mg) de metotrexato cada 7 días. Debido a que el envase contiene 24 comprimidos, la duración de cada envase oscila de 3 a 8 semanas de tratamiento en función de la dosis administrada.

Cuando el metotrexato actúa como agente citotóxico, su administración es diaria, por lo que puede producir sobredosis con mayor facilidad, provocando reacciones adversas muy graves entre las que se incluye la muerte.

Como ya se ha mencionado, los casos de sobredosis se han producido por la administración oral de metotrexato (comprimidos y solución oral) y en concreto en pacientes con pautas semanales con este fármaco y, por tanto, no oncológicos. Esto resulta paradójico, precisamente porque, a pesar de que una pauta diaria puede conducir a sobredosis con mayor facilidad respecto a la administración semanal, son los pacientes con pauta semanal los que han notificado un mayor número de casos. Además, para evitar errores de medicación se han implementado medidas específicas como el desarrollo de una “tarjeta del paciente” (que deben llevar consigo en todo momento y en la que se indica el día en que se administra el tratamiento) junto con un recordatorio visual tanto en el envase como en el blíster cuando se trata de comprimidos, o en el envase y el frasco de solución en el caso de la solución oral, en el que se indica la dosis semanal.

Recomendaciones para la dispensación de metotrexato en farmacia comunitaria

El médico prescriptor valorará la situación fisiológica del paciente y comprobará las compatibilidades con la administración de metotrexato oral, sin olvidar que el tratamiento está contraindicado en ciertas patologías o condiciones como:

• Insuficiencia renal y hepática graves.
• Hipersensibilidad al metotrexato o a alguno de los excipientes incluidos en la ficha técnica del producto.
• Alcoholismo.
• Discrasias sanguíneas preexistentes, como la hipoplasia de médula ósea, leucopenia, trombocitopenia o anemia significativa.
• Infecciones crónicas o agudas graves y síndromes de inmunodeficiencia.
• Embarazo o lactancia.
• Estomatitis, úlceras de la cavidad oral y enfermedad ulcerosa gastrointestinal activa.
• Durante el tratamiento con metotrexato no se deben realizar simultáneamente vacunaciones con microorganismos vivos.

Además de las instrucciones dadas durante la consulta, el farmacéutico, como profesional sanitario y especialista del medicamento, deberá:

• Recordarle tanto al paciente, familiares y/o cuidadores la dosis y pauta semanal que tiene prescrita por el facultativo. Una forma de asegurarse de que el paciente comprende la pauta prescrita es que el farmacéutico le realice preguntas al respecto o le solicite que repita las instrucciones dadas.
• Advertirle sobre el riesgo que supone una sobredosis de metotrexato, estrechamente relacionada con la administración diaria en lugar de semanal.
• Señalar que, en los casos en los que se presenten signos y síntomas de sobredosis o se percaten de errores en la medicación, acudan urgentemente al médico.
• Indicar la importancia de la utilización de la “tarjeta del paciente” y de llevarla siempre encima. Esta se encuentra dentro del envase del medicamento y en ella es necesario indicar el día de la semana de administración del medicamento.

Signos y síntomas de una sobredosis

El farmacéutico, como profesional sanitario más cercano al paciente, puede ayudar a detectar aquellos casos en los que se desarrollen signos y/o síntomas relacionados con una sobredosis. Hay que destacar que afectan principalmente al sistema hematopoyético y gastrointestinal y que pueden aparecer tras la administración de metotrexato, independientemente de la dosis o pauta y durante todo el tratamiento. Entre los signos y síntomas destacan los siguientes:

• Leucopenia, trombocitopenia, anemia, pancitopenia y depresión medular.
• Sangrados de diferente localización o naturaleza (hematomas, sangrado nasal o gastrointestinal, entre otros).
• Sensación inusual de debilidad o malestar.
• Mucositis o estomatitis.
• Úlceras bucales o pépticas.
• Náuseas o vómitos.
• Aparición de melenas o heces con sangre.
• Hemoptisis.
• Hematemesis.
• Disminución de la diuresis.

Como los pacientes ya están advertidos, es posible que ellos mismos puedan identificar algunos signos y síntomas y que acudan directamente al centro de urgencias para que les administren el antídoto específico, el ácido fólico o folínico, lo antes posible con el fin de compensar los efectos tóxicos, hasta que se alcancen unos niveles séricos inferiores a 10^-7 mol/L. En aquellos casos en los que se produce una sobredosis masiva, se hidratará y alcalinizará la orina. También se ha descrito que la diálisis aguda intermitente puede eliminar eficazmente el fármaco.

FUENTE:

Guía dirigida a profesionales sanitarios: metotrexato en pauta de administración semanal por vía oral. Información sobre prevención de riesgos acordada con la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS): Julio 2021. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/DocsPub/15/2369