El Herpes zóster (HZ) o también conocido como “culebrilla” es una patología causada por el virus varicela zóster (VVZ). Dicho virus se distribuye por todo el mundo y causa tanto la varicela, cuando infecta por primera vez a una persona (primoinfección), como el herpes zóster (HZ), en posteriores reactivaciones por virus VVZ acantonados en los ganglios sensoriales. de forma general, la VVZ tiene una baja mortalidad. Sin embargo, supone un problema de salud pública por las complicaciones derivadas.

Como se ha dicho anteriormente, el HZ se produce cuando los virus que se quedan acantonados en los ganglios sensoriales (posiblemente en la raíz dorsal o nervio craneal) se reactivan al disminuir el sistema inmunitario. Por ejemplo, en personas inmunocomprometidas o en mayores de 50 años por la denominada inmunosenescencia.

El HZ se caracteriza por una erupción en la piel que sigue el recorrido del nervio sensitivo, normalmente del tórax o zona lumbar, lo que le da aspecto lineal, de ahí su otro nombre, culebrilla. La erupción cutánea viene acompañada de una neuritis o inflamación del nervio, que provoca dolor, apareciendo antes incluso que la lesión en la piel. Este dolor puede ser constante o intermitente y es de mayor duración cuanto mayor es la edad de la persona. En algunos casos, puede derivarse en una neuralgia postherpética.

Factores de riesgo

En España, a incidencia en 2018 fue de 339 casos por cada 100.000 habitantes. Sin embargo, los factores de riesgo de reactivación del VVZ son los siguientes:

• Edad: predominante en mayores de 50 años.

• Inmunodepresión: tanto por fármacos inmunodepresores, infección por VIH o neoplasias.
• Sexo: tiene mayor afectación en las mujeres.
• Antecedentes familiares: cuando hay antecedentes de HZ.
• Otros factores: en menor proporción, aunque puede afectar a personas con enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica, la insuficiencia cardiaca congestiva, el asma, la EPOC y la depresión.

Cuadro clínico y las fases

El cuadro clínico de las manifestaciones se puede dividir en tres fases:

1. Fase de pródromo: son entre las 48 y las 72h previas a la aparición de las lesiones. El paciente presenta signos inespecíficos como la astenia, cefalea, febrícula, fotofobia y mialgia. La manifestación clínica principal es dolor de intensidad variable en la zona afectada que puede ir acompañado de ardor, hiperestesia o parestesia.

1. Fase eruptiva: la fase más característica y se establece un diagnóstico. Durante esta fase, comienza la producción de eritematosa y maculopapular formando vesículas que se forman durante 3-5 días tras la aparición de los signos iniciales y que pueden llegar a derivar en pústulas y costras.

De forma general, se forma un dermatoma sin cruzar la línea media del cuerpo. Los más comunes están localizados en: el tórax (53%), cervicales (20%) y el nervio trigémino (15%).

1. Fase crónica: tiene lugar cuando desaparecen las lesiones. Puede derivar en complicaciones, siendo la más frecuente la neuralgia postherpética.

Diagnóstico, tratamiento y prevención

Debido a que las lesiones aparecen a los 2 o 3 días tras la infección, se puede visualizar con cierta facilidad las lesiones lo que sirve a su vez para realizar un diagnóstico sencillo. En caso de requerirlo, también se puede realizar un método de laboratorio en cadena de la polimerasa (PCR).

Respecto al tratamiento los tratamientos antivirales orales utilizados en función de la dosis, pauta y duración de los mismo puede disminuir la duración de la infección, la formación de nuevas lesiones y gravedad y duración del dolor. El tratamiento frente al HZ está indicado para:

• Pacientes con más de 50 años.
• Con afectación en la cabeza o cuello.
• Asociado a dolor moderado o grave, con lesiones hemorrágicas, afectación de mucosas, lesiones satélite o vesículas atípicas.
• Inmunodeprimidos.
• Con enfermedades cutáneas predisponentes graves (dermatitis atópica, psoriasis, etc.).
• Niños y adolescentes en tratamiento a largo plazo con ácido acetilsalicílico o corticosteroides.

En cambio, los antivirales tópicos no están recomendados su uso debido a la baja eficacia que estos producen en las lesiones y por el contrario, la frecuencia de aparición de los efectos adversos.

Adicionalmente, con el fin de paliar el dolor de los pacientes, también se recomiendan utilizar los siguientes fármacos:

• Analgésicos.
• Anticonvulsivos: son útiles para el dolor neuropático agudo y crónico.
• Antidepresivos tricíclicos: para el manejo del dolor agudo y crónico.
• Corticosteroides: se restringe al uso de prednisona para el tratamiento de complicaciones del Sistema Nervioso Central y solo en persona inmunocompetentes.

Actualmente, la forma de prevenir e inmunizar frente al HZ, así como prevenir la neuralgia postherpética es mediante las dos vacunas autorizadas en España. La primera, una vacuna viva atenuada de VVZ cepa Oka/Merck, autorizada en 2006, contiene la misma cepa que la vacuna frente a la HZ, pero con una mayor dosis por lo que confiere una inmunidad frente al VVZ. Sin embargo, esta vacuna ha dejado de comercializarse en España en octubre de 2020.

Por otro lado, está la vacuna recombinante a base de glicoproteína E del VVZ adyuvada con AS01B autorizada en 2018 y disponible en farmacias comunitarias españolas. Esta vacuna contiene la glicoproteína E y el sistema adyuvante AS01B, indicado para la prevención del HZ y neurolagia postherpética a partir de los 50 años y en mayores de 18 años con factores de riesgo que pueden favorecer la aparición de HZ. Respecto a la pauta completa de la vacuna, son dos dosis con hasta máximo seis meses de diferencia entre la primera y la segunda vacuna. No obstante, se contempla que para pacientes de alto riesgo se puede administrar solamente una vacuna.

Estrategia de vacunación frente al HZ

La estrategia de vacunación frente al HZ se basa en los estudios realizados por el Ministerio de Sanidad. La inclusión de la vacuna recombinante en el calendario de vacunación del adulto se basa en los estudios coste-efectivo, así como su impacto positivo en las personas inmunocomprometidas y con patologías crónicas. En esta estrategia se tiene en cuenta con la administración de la vacuna en personas mayores de 18 años con:

• Trasplante de progenitores hematopoyéticos.

• Trasplante de órgano sólido.
• Tratamiento con fármacos inhibidores de la JAK-kinasa.
• Personas con VIH.
• Hemopatías malignas.
• Tumores sólidos en tratamiento con quimioterapia.

Además, se incluyen a personas con 80 años y se irán bajando la edad hasta los 65 años. Adicionalmente, las personas que se hayan inmunizado con la vacuna viva atenuada de VVZ cepa Oka/Merck deberán vacunarse con la otra vacuna 5 años después.

Por otro lado, no se ha incluido la vacuna viva atenuada de VVZ cepa Oka/Merck debido a sus limitaciones para el uso en personas inmunodeprimidas, menor eficacia en adultos e incertidumbre en cuanto a la duración de protección.

Implicación desde la farmacia comunitaria

Debido al volumen de pacientes que accede a la farmacia comunitaria, es posible que acudan personas ya diagnosticadas de HZ

Asimismo, el farmacéutico que realiza la dispensación de la vacuna deberá verificar que no se incumplen los criterios de no dispensación (embarazo, autenticidad de la receta médica, lactancia, edad, contraindicaciones, etc.). Tras la comprobación de estos datos, el profesional sanitario deberá entonces comprobar que el paciente conoce la indicación, uso y conservación de la vacuna una vez dispensada. También, en el caso de que el paciente vaya a recibir la segunda dosis se deberá verificar qué vacuna ha recibido como primera dosis, si ha experimentado en algún momento hipersensibilidad a alguno de los componentes de esta, si ha pasado el tiempo correcto entre las dos vacunas, etc.

Independientemente de que el farmacéutico identifique incidencias durante la dispensación, deberá proporcionar información higiénico-sanitaria y resolver sus dudas. A continuación, se proporcionan varias de las dudas más frecuentes:

1. 1. ¿Qué es la neuralgia postherpética?

Es la complicación más habitual del HZ en el que afecta a las fibras nerviosas y a la piel donde se ha producido el brote. Provoca dolor incluso después de que las erupciones hayan desaparecido e incluso puede llegar a provocar los siguientes signos y síntomas:

• Dolor agudo e intermitente con una duración de al menos 3 meses tras la erupción.
• Sensibilidad al tacto, a la temperatura e incluso a la ropa que cubre la zona del brote.
• En menor medida, picazón y entumecimiento.

1. 2. ¿Se puede contagiar el HZ?

No. El virus varicela-zóster puede transmitirse por un contacto directo con las vesículas cuando no han pasado la infección de la varicela o no han sido vacunadas con anterioridad.

1. 3. ¿Puede manifestarse el HZ más de una vez?

Por norma general, solamente una vez, aunque en algunas personas puede aparecer dos o tres veces.

1. 4. ¿El herpes labial está causado por el virus de la varicela? ¿Y el herpes genital?

No, el virus causante del herpes labial pertenece a la familia del Herpesviridae (VHS I).

En el segundo caso, tampoco está causado por el virus de la varicela. El herpes genital es una infección de transmisión sexual (ITS) causada por el VHS 1 y 2.

1. 5. ¿Puedo vacunarme con la vacuna contiene la glicoproteína E y el sistema adyuvante AS01B en alguno de los siguientes casos si…

• ¿He recibido una vacuna viva atenuada de VVZ cepa Oka/Merck? Sí, será necesaria un periodo de espera entre vacunas de 8 meses. Ambas vacunas tienen la misma indicación, sin embargo, tienen un mecanismo de acción diferente.
• ¿Ya he tenido un episodio de HZ? Sí ya que puede producirse una reactivación. Deberá realizarse tras resolverse la fase aguda de la infección.
• ¿Si la persona tiene menos de 50 años? Sí ya que existe un riesgo de sufrir HZ.