Después de un TOS resulta imprescindible seguir un tratamiento con fármacos inmunosupresores para prevenir o revertir el rechazo agudo, situación que se produce cuando el sistema inmunitario del receptor identifica al órgano como un cuerpo extraño y comienza a atacarlo. Este fenómeno clínico puede iniciarse pocos minutos después (rechazo hiperagudo) o aparecer meses o años (rechazo crónico) posteriores al trasplante, y su intensidad puede ser leve o severa.

Entre los tratamientos indicados en la prevención o reversión del rechazo cabe destacar; los corticoides (prednisona, prednisolona, metilprednisolona), los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, ciclosporina), los antiproliferativos (azatioprina o micofenolato de mofetilo), los inhibidores de mTOR (everolimus, sirolimus) y los anticuerpos policlonales (Inmunoglobulinas) y monoclonales (basiliximab).

La función de estos medicamentos es disminuir la respuesta inmunitaria del organismo frente al órgano trasplantado para garantizar su aceptación y funciones a largo plazo. Es imprescindible seguir estrictamente la pauta posológica prescrita y deben tomarse a lo largo de toda la vida. Además, para garantizar su efectividad y seguridad, se han de mantener adecuadamente conservados, de acuerdo con las instrucciones indicadas en su ficha técnica.

Como parte del tratamiento, se recomienda seguir una dieta equilibrada y unos hábitos de vida saludables como no fumar, protegerse del sol, hidratarse, etc. Estas medidas son esenciales para garantizar el éxito del trasplante y prevenir complicaciones infecciosas, cardiovasculares y tumorales.

A continuación, se detallan las principales características del tratamiento:

1. Corticoides: prednisona, prednisolona o la metilprednisolona

¿Qué debemos saber?

• Se deben tomar con alimentos que puedan prevenir la irritación de la mucosa gástrica

• No se deben de suspender de forma brusca sin desescalada de dosis.

Efectos adversos:

• Metabolismo: hiperglucemia, alteraciones electrolíticas, dislipemia, etc.
• Sistema endocrino: síndrome de Cushing, cara de luna llena, incremento apetito y aumento de peso, etc.
• Dermatológicos: acné, retrasos en la cicatrización de heridas, hirsutismo, etc.
• Sistema musculoesquelético: osteoporosis, miopatía, etc.
• Trastornos oculares: glaucoma, cataratas, visión borrosa, etc.
• Sistema nervioso central: depresión, irritabilidad, euforia, psicosis, etc.
• Sistema digestivo: úlceras gástricas y duodenales, hemorragias, etc.
• Sistema cardiovascular: hipertensión arterial, aterosclerosis, etc.

2. Inhibidores de la calcineurina: tacrólimus y ciclosporina

2.1. Tacrólimus

Indicado en la profilaxis del rechazo del trasplante en receptores de aloinjertos hepáticos, renales o cardíacos.

¿Qué debemos saber?

• Las formulaciones de liberación inmediata, retardada o sostenida, no son intercambiables
• Las formulaciones de liberación prolongada permiten su administración por vía oral en una única dosis diaria, preferentemente en ayunas para asegurar una óptima absorción (1 hora antes o 2 horas después de la comida). En caso de intolerancia gastrointestinal, tomar con alimentos.

• En formas farmacéuticas de administración inmediata, se debe de administrar la dosis más alta por la noche.

• Su estrecho margen terapéutico hace necesario monitorizar y ajustar las concentraciones plasmáticas de forma individualizada.

Efectos adversos:

• Nefrotoxicidad
• Neurotoxicidad: temblor, insomnio, irritabilidad, pérdida de memoria, etc
• Menor riesgo de causar hipertensión o hipercolesterolemia vs ciclosporina, pero mayor riesgo de diabetes insulino-dependiente.
• Otros: hipercalemia, hipomagnesemia y síntomas gastrointestinales.

2.2. Ciclosporina

Indicada en la prevención del rechazo del injerto tras un trasplante de órgano sólido.

¿Qué debemos saber?

• Seguir un horario fijo de administración. Preferentemente en ayunas, pero si hay intolerancia gastrointestinal, tomar con alimentos.

• Solución oral (oleosa): Seguir cuidadosamente las instrucciones de preparación y administración detalladas en la ficha técnica/prospecto del medicamento.

• Aunque su uso en la profilaxis del rechazo de trasplantes de órganos ha sido relegado por el tacrolimus, es el único inmunosupresor no citotóxico, por lo que no produce toxicidad medular y puede utilizarse durante el embarazo, al igual que el tacrolimus.

Efectos adversos:

• Nefrotoxicidad: en el 25 % de los pacientes con TOS (no solo de riñón). Limita su uso en muchos casos, sobre todo por vía intravenosa (IV), siendo la vía oral preferente en la mayoría de los pacientes. Puede conducir potencialmente a insuficiencia renal, con una excreción de sodio reducida, hipercalemia, acidosis hiperclorémica e hipomagnesemia, que complica el manejo de los pacientes.
• Otros: hipertensión, arritmias, hepatotoxicidad (aumento de aminotransferasas y bilirrubina), hirsutismo e hiperplasia gingival; la hiperlipidemia e intolerancia a la glucosa pueden aparecer si se coadministra con esteroides.
• Anafilaxia asociada a formulación IV.

3. Antiproliferativos: ácido micofenólico (AMF) y azatioprina

3.1. Ácido micofenólico (AMF)

Indicado en combinación con ciclosporina y corticoesteroides para la profilaxis del rechazo agudo en pacientes adultos sometidos a un trasplante renal alogénico. Se formula como Micofenolato de mofetilo (MMF) y Micofenolato sódico (MS).

¿Qué debemos saber?

• El recubrimiento entérico del MS permite la liberación retardada, mejorando la tolerabilidad gastrointestinal.

• Administrar con o sin comidas.

• Conversión entre fármacos: 500 mg MMF = 360 mg MS

• También se usa por vía intravenosa en la inmunosupresión de inducción y en el postrasplante inmediato, cuando el paciente tiene dificultades para tragar comprimidos.

• Su potencia inmunosupresora es menor que la de los anticalcineurínicos, por lo que se suele emplear asociado a ellos (y a corticoides) o como monoterapia en el manejo a largo plazo si es necesario suspender los inhibidores de la calcineurina por sus efectos adversos.

• Riesgo incrementado de abortos en el primer trimestre del embarazo y de malformaciones congénitas.  Las mujeres en edad fértil se deben someter a un test de embarazo antes y durante el tratamiento, y emplear métodos anticonceptivos eficaces durante todo el tratamiento con AMF y sus derivados, hasta al menos 6 semanas después de cesar el mismo.

Efectos adversos:

• Digestivos: diarrea, náuseas y dolor abdominal
• Mielosupresión: leucopenia y anemia
• Menor nefro-, neuro- y hepatotoxicidad que los fármacos anteriores.
• Dolor generalizado, astenia
• Elevación de enzimas hepáticas
• Teratogénico
• Asociado a un mayor riesgo de infección por Citomegalovirus (CMV)

3.2. Azatioprina

Indicado como parte de un régimen de tres fármacos en la profilaxis del rechazo en pacientes con trasplantes alogénicos de riñón, hígado, corazón, pulmón o páncreas.

¿Qué debemos saber?

• Los pacientes con déficit de expresión y/o actividad de la enzima tiopurina S-metiltransferasa (TPMT) tienen mayor sensibilidad a la mielosupresión, con lo que antes de iniciar el tratamiento con azatioprina, se debe medir la actividad de la enzima.

• Administrar después de las comidas. Si intolerancia gastrointestinal, dividir en varias dosis diarias.

• Aunque su uso actualmente es muy limitado en pacientes con TOS por la disponibilidad de fármacos más efectivos y seguros, emerge como una alternativa frente a otros inmunosupresores más teratogénicos, así como en pacientes que han experimentado colitis relacionada con el uso de AMF.

Efectos adversos:

• Mielosupresión: leucopenia, anemia y trombocitopenia reversibles.
• Trastornos gastrointestinales (diarrea, náuseas y vómitos)
• Hepatotoxicidad
• Pancreatitis
• Fenómenos urticariformes
• Alopecia

4. Inhibidores de mTOR: everolimus y sirolimus.

4.1. Everolimus

Se utiliza fuera de indicación en la profilaxis del rechazo del trasplante renal, cardíaco y hepático.

¿Qué debemos saber?

• Administrar con o sin alimentos.

• Se puede administrar a la vez que tacrolimus o ciclosporina.

4.2. Sirolimus

Indicado enla profilaxis del rechazo de órganos en pacientes adultos con bajo-moderado riesgo inmunológico que reciben un trasplante renal, en asociación con ciclosporina y corticosteroides durante 2-3 meses.

¿Qué debemos saber?

• Administrar con o sin alimentos.

• Administrar 4h tras ciclosporina. Se puede tomar junto a tacrolimus.

• Incrementa la toxicidad (neuro y nefro) de anticalcineurínicos.

• Normalmente es un fármaco de segunda línea, aunque puede ser de elección en pacientes con alto riesgo inmunológico, que no toleran un inhibidor de calcineurina o que han desarrollado nefrotoxicidad.

• Puede mantenerse como terapia de mantenimiento con corticosteroides solo si la ciclosporina microemulsión puede interrumpirse progresivamente.

Efectos adversos:

• Mielosupresión: Trombocitopenia, leucopenia y anemia
• Digestivos: dolor abdominal, pirexia, diarrea y estreñimiento.
• Dislipemia: hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
• Hiperglucemia
• Hipertensión
• Nefrotoxicidad: proteinuria.
• Hipopotasemia, hipofosfatemia, hipocalcemia
• Retención hídrica y edema
• Alteración de la cicatrización de heridas: riesgo de trombosis arterial hepática y dehiscencia de las anastomosis bronquiales, motivo por el cual se debe retrasar su empleo hasta al menos un mes tras la cirugía del trasplante.

5. Anticuerpos policlonales: inmunoglobulina antitimocítica de conejo.

Indicada en la prevención y tratamiento de episodios de rechazo en trasplante renal. Se emplea en otros trasplantes fuera de indicación.

¿Qué debemos saber?

• Se administra vía intravenosa durante un periodo >6h. Las dosis posteriores, se pueden administrar en periodos más cortos, aunque no inferiores a 4h.

• Se recomienda administrar premedicación profiláctica previa infusión (corticosteroides, antihistamínicos y paracetamol) y monitorizar los signos vitales del paciente durante la perfusión y unas horas después, interrumpiendo el tratamiento en caso de aparición de los mencionados signos.

• Se debe monitorizar a diario el recuento de linfocitos y plaquetas. Requiere ajuste de dosis en caso de trombocitopenia y leucopenia.

• El riesgo incrementado de infecciones hace recomendable asegurar una profilaxis farmacológica antifúngica, antiviral (frente a citomegalovirus) y antibacteriana en los meses posteriores al tratamiento.

• Su uso en trasplante renal se suele reservar a pacientes de alto riesgo inmunológico, empleando basiliximab en aquellos casos en los que no existe tal riesgo.

Efectos adversos:

• Linfopenia, neutropenia y trombocitopenia
• Síndrome de liberación de citocinas, que se manifiesta con fiebre, escalofríos, disnea o náuseas, y en ocasiones, con hipotensión y edema pulmonar.
• Riesgo de infecciones
• Reacciones anafilácticas durante la infusión
• Artralgias y mialgias
• Neoplasias y linfomas
• Trastornos gastrointestinales (diarrea, náuseas y vómitos)

6. Anticuerpos monoclonales: basiliximab

Autorizado en niños de al menos 1 año de edad y adultos en la profilaxis del rechazo agudo de órganos en trasplante renal alogénico, debiendo administrarse concomitantemente con inmunosupresión basada en tacrolimus y corticosteroides, o bien en regímenes triples que adicionen inhibidores de mTOR o micofenolato de mofetilo. Se emplea en otros trasplantes fuera de indicación.

¿Qué debemos saber?

• Dosis: 40mg en 2 dosis de 20mg vía intravenosa (en bolus o en perfusión) los días 0 y 4 postrasplante (o según protocolo de cada centro).

• En pediatría ajustar la dosis a 10 mg.

Efectos adversos:

• Náuseas, vómitos
• Hipertensión
• Reacciones de hipersensibilidad
• Infecciones: urinarias, tracto respiratorio superior
• Neoplasias

7. Otros fármacos: belatacept

Autorizado para su administración intravenosa en combinación con corticosteroides y ácido micofenólico en la profilaxis del rechazo del trasplante en pacientes adultos que reciben un trasplante renal.

¿Qué debemos saber?

• Dosis: 10 mg/kg el día del trasplante y los días 5, 14 y 28, seguido de otra dosis cada 4 semanas (reduciéndola a 5 mg/kg en la fase de mantenimiento de la inmunosupresión)

• Su régimen posológico, si bien implica una administración mucho menos frecuente que otros inmunosupresores de mantenimiento, obliga a los pacientes a acudir al hospital para una administración intravenosa.

Efectos adversos:

• Anemia, leucopenia
• Diarrea
• Infecciones del tracto urinario
• Edema
• Hipertensión
• Dislipemia
• Hiperglucemia
• Proteinuria
• Alteraciones electrolíticas
• Aumento del riesgo de rechazo agudo y de desarrollo de linfomas en pacientes trasplantados con serología negativa para el virus de Epstein-Barr.