Según el Atlas de Esclerosis Múltiple 2020 de la Federación Internacional de Esclerosis Múltiple, en 2020 se estimaron más de 2,8 millones de pacientes con esta enfermedad en todo el mundo, un 30% más que en 2013.

En España se estima que unas 55.000 personas la padecen, lo que equivale a una prevalencia de 120 casos por cada 100.000 habitantes, es decir, aproximadamente 1 de cada 800 personas. La mayoría de los afectados son mujeres, quienes representan aproximadamente el 75% de los casos. Cada año se diagnostican alrededor de 1.900 nuevos casos, lo que equivale a una incidencia de 4,2 casos anuales por cada 100.000 habitantes, o aproximadamente, 158 personas diagnosticadas cada mes. La edad promedio de aparición de la EM en España es de 32,1 años, lo que subraya el impacto de esta enfermedad en adultos jóvenes y en plena etapa productiva de la vida. Aunque la mortalidad atribuida a la EM es baja en comparación con otras enfermedades, su impacto en la calidad de vida y en el sistema de salud es considerable debido a su naturaleza crónica y progresiva.

El aumento de la prevalencia de la EM se atribuye no solo a mejoras en el diagnóstico y un mayor conocimiento de la patología, sino también a la presencia de factores genéticos y a la exposición a factores ambientales. Entre los principales factores ambientales se incluyen: la infección con el virus de Epstein-Barr (EBV), la deficiencia de vitamina D y la obesidad en la adolescencia, entre otros.

Existen varias presentaciones clínicas o patrones de EM: remitente-recurrente (EMRR), y 2 formas progresivas: secundaria progresiva (EMSP) y primaria progresiva (EMPP). La mayoría de los pacientes (85%) inician con una forma remitente-recurrente, y generalmente, el curso natural de la enfermedad se establece alrededor de 10-15 años en la fase de EMRR hasta pasar a una fase EMSP.

A medida que avanza la enfermedad se unen una serie de síntomas que agravan la situación, siendo los más frecuentes las alteraciones sensoriales, las paresias, la espasticidad, la fatiga, el dolor, las alteraciones emocionales y las alteraciones de la coordinación.

Aspectos como la edad, las comorbilidades y la polimedicación aumentan el riesgo de cascadas terapéuticas, eventos adversos e interacciones, pudiendo repercutir negativamente en la adherencia de los tratamientos y generar un aumento de las hospitalizaciones.

El diagnóstico de la EM requiere de un diagnóstico diferencial con otras patologías infecciosas y autoinmunes que afectan al SNC. El diagnóstico se establece en base a la información que aporta la evaluación clínica del paciente, las imágenes de Resonancia magnética (RM) y el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR). Para ello, desde el año 2001 se emplean los criterios de Mc Donald, que han sido revisados en 2005, 2010 y más recientemente en 2017.

El objetivo del tratamiento modificador no es curar sino modificar el curso de la enfermedad, reduciendo la frecuencia y gravedad de los brotes, la carga lesional acumulada y enlenteciendo la progresión de la discapacidad neurológica a largo plazo.

Actualmente, los tratamientos aprobados para la EM en España están indicados mayoritariamente para la EM que cursa con brotes, principalmente EMRR, en el caso de la EMSP hay pocos tratamientos que se puedan emplear y en la EMPP sólo ocrelizumab ha demostrado ser eficaz. Las terapias disponibles son inmunomoduladoras o inmunosupresoras, en función de la inhibición inmunológica que provoquen al paciente.

Si agrupamos los Fármacos Modificadores de la Enfermedad (FME) en función de la eficacia, tenemos:

-          Moderada eficacia:

• Interferon beta 1b:
  • Indicación: EMRR, EMSP activa
  • Dosis: 8MUI (250mcg)/48h, vía subcutánea.
• Interferon beta 1a:
  • Indicación: EMRR
  • Dosis: 30mcg/semana, vía intramuscular o bien, 22 o 44mcg 3 veces/semana (en días no consecutivos), vía subcutánea.
• Peginterferon beta 1a:
  • Indicación: EMRR
  • Dosis: semana 0: 63mcg, semana 2: 94mcg, semana 4 en adelante: 125mcg/14 días, vía subcutánea.

RAM comunes para los 3 interferones: síndrome pseudogripal, reacciones cutáneas en el punto de inyección, aumento de fatiga y espasticidad, elevación de enzimas hepáticas, alteración tiroidea.

• Acetato de glatiramero:
  • Indicación: EMRR
  • Dosis: 20mg/24h o 40mg 3 veces por semana (en días no consecutivos), vía subcutánea.
  • RAM: reacciones cutáneas locales, reacción sistémica post-inyección.
  • Adecuado en: edad avanzada, comorbilidades, polifarmacia, embarazo, lactancia.
• Teriflunomida:
  • Indicación: EMRR
  • Dosis: 14mg/24h, vía oral.
  • RAM: cefalea, gastrointestinales, elevación de enzimas hepáticas, linfopenia/neutropenia.
• Dimetilfumarato: 240mg/12h, vía oral / Diroximel fumarato: 462mg/12h, vía oral.
  • RAM: rubefacción, gastrointestinales, linfopenia, elevación de enzimas hepáticas.

-          Alta eficacia:

• Cladibrina:
  • Indicación: EMRR
  • Dosis acumulada de 3,5mg/kg en 2 años, vía oral (1,75mg/kg por año). Cada ciclo anual consta de 2 semanas de tratamiento: mes 1 semana 1 y mes 2 semana 1. La dosis se distribuye en 10 o 20mg/24h durante 5 días.
  • RAM: linfopenia, infecciones respiratorias, cefaleas, aclaramiento del cabello.
• Fingolimod:
  • Indicación: EMRR
  • Dosis: 0,5mg/24h, vía oral
  • RAM: alteración cardíaca, elevación de enzimas hepáticas, infecciones, cefalea, carcinoma basocelular.
• Ponesimod:
  • Indicación: EMRR
  • Dosis: 20mg/24h, vía oral
  • RAM: elevación de enzimas hepáticas, infecciones, cefalea.
• Siponimod:
  • Indicación: EMSP
  • Dosis: 2mg/24h, vía oral
  • RAM: elevación de enzimas hepáticas, infecciones, cefalea, hipertensión arterial, bradiarritmia, carcinoma basocelular.
• Ozanimod:
  • Indicación: EMRR
  • Dosis: 0,92mg/24h, vía oral
  • RAM: elevación de enzimas hepáticas, infecciones, linfopenia.

-          Muy alta eficacia:

• Alemtuzumab:
  • Indicación: EMRR
  • Dosis: 1º año: 12mg/24h, 5 días consecutivos, vía intravenosa. 2º año: 12mg/24h, 3 días consecutivos, vía intravenosa.
  • RAM: alteraciones tiroideas, púrpura trombocitopénica, nefropatía autoinmune, infecciones, problemas cardiovasculares, Linfohistiocitosis hemofagocítica.
  • Requiere control mensual de la función renal (analítica y orina) y trimestral de la función tiroidea hasta 48 meses tras la última dosis.
• Natalizumab:
  • Indicación: EMRR
  • Dosis: 300mg/4 semanas, vía intravenosa o subcutánea.
  • RAM: linfocitosis, aumento de las transaminasas, leucoencefalopatía multifocal progresiva.
• Ocrelizumab:
  • Indicación: EMPP, EMRR
  • Dosis: 300mg, días 1 y 14, posteriormente 600mg c/6 meses, iniciando a los 6 meses de la dosis inicial, vía intravenosa.
  • RAM: infecciones, reacciones infusionales, neutropenia
• Ofatumumab:
  • Indicación: EMRR
  • Dosis: 20mg/mes, vía subcutánea.
  • RAM: infecciones, reacciones cutáneas locales, síndrome pseudogripal.

La presencia de brotes o nueva actividad en la RM a pesar del tratamiento con FME de 1ª línea o moderada eficacia, precisaría de un cambio de terapia, bien a otro fármaco de la misma línea o si la situación clínica lo precisa a fármacos de mayor eficacia o de 2ª línea. Los FME de 2º línea pueden también ser prescritos como terapia de inicio en caso de que la agresividad de la enfermedad así lo requiera.

En el tratamiento de los pacientes con EM es frecuente que además de los FME se prescriban tratamientos para tratar los síntomas derivados de la propia enfermedad. Los más habituales son:

• Para la espasticidad: baclofeno, tizanidina, tetrahidrocanabinol/cannabidiol, diazepam, clonazepam, gabapentina, dantroleno, toxina botulínica.
• Para la fatiga: amantadina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, modafinilo.
• Para el temblor: isoniazida, propranolol, primidona.
• Para el trastorno de la marcha: fampridina.
• Para la disfunción urinaria: tolterodina, oxibutinina, cloruro de trospio, mirabegron.

Por otra parte, para el tratamiento de los brotes y con el objetivo de neutralizar el proceso inflamatorio activo, se emplean:

• Corticoides: Metilprednisolona 1g/día durante 3-5 días vía intravenosa.
• Plasmaféresis: Depuración sanguínea extracorpórea; 1 sesión/48h durante al menos 7 sesiones.

Dada la complejidad de esta patología y de su tratamiento, el abordaje de la esclerosis múltiple (EM) requiere de la colaboración multidisciplinar de un amplio equipo de profesionales sanitarios para ofrecer una atención integral, adaptada a la variabilidad de la enfermedad y centrada en mejorar la calidad de vida del paciente. Este equipo de profesionales sanitarios es necesario para abordar los distintos síntomas y necesidades del paciente, desde el tratamiento farmacológico y la rehabilitación hasta el apoyo emocional y social.